Նեյրոպաթիկ ցավի համար խաչաձեւ կապակցված հիալուրոնաթթվի ներարկում

Հետվիրահատական ​​նյարդաբանության ցավը տարածված խնդիր է, նույնիսկ եթե հիվանդը գտնվում է լավագույն վիճակում:Նյարդային վնասվածքի ցավերի այլ տեսակների նման, վիրահատությունից հետո նեյրոպաթիկ ցավը դժվար է բուժել և սովորաբար հիմնվում է օժանդակ ցավազրկողների վրա, ինչպիսիք են հակադեպրեսանտները և հակաջղաձգային միջոցները և նյարդային արգելափակումները:Ես մշակեցի բուժում՝ օգտագործելով առևտրային հասանելի խաչաձեւ կապակցված հիալուրոնաթթու (Restylane և Juvéderm), որն ապահովում է երկարատև, զգալի թեթևացում՝ առանց կողմնակի ազդեցությունների:
Խաչաձև կապակցված հիալուրոնաթթուն առաջին անգամ օգտագործվել է նեյրոպաթիկ ցավը բուժելու համար 2015 թվականին Մերիլենդ նահանգի Ազգային Հարբոր քաղաքում անցկացված Ցավի բժշկության ամերիկյան ակադեմիայի տարեկան ժողովում:1 34-ամսյա հետահայաց աղյուսակի վերանայման ժամանակ ուսումնասիրվել են 15 նեյրոպաթիկ ցավով հիվանդներ (7 կին, 8 տղամարդ) և 22 ցավային համախտանիշ:Հիվանդների միջին տարիքը եղել է 51 տարեկան, ցավի միջին տեւողությունը՝ 66 ամիս։Միջին տեսողական անալոգային սանդղակի (VAS) ցավի միավորը մինչև բուժումը 7,5 միավոր էր (10-ից):Բուժումից հետո VAS-ն իջել է մինչև 10 միավոր (1,5-ից), իսկ ռեմիսիայի միջին տևողությունը կազմել է 7,7 ամիս:
Քանի որ ես ներկայացրել եմ իմ բնօրինակ աշխատանքը, ես բուժել եմ 75 հիվանդի նմանատիպ ցավային սինդրոմներով (այսինքն՝ հետհերպետիկ նևրալգիա, կարպալ թունելի և տարզալ թունելի համախտանիշ, Բելի կաթվածահար ականջների ականջները, գլխացավը և այլն):Աշխատանքի ընթացքում գործողության հնարավոր մեխանիզմի պատճառով ես այս բուժումը նշանակեցի որպես խաչաձեւ կապակցված նյարդային մատրիցային ցավազրկում (XL-NMA):2 Ես ներկայացնում եմ ողնաշարի պարանոցի վիրահատությունից հետո պարանոցի և ձեռքի մշտական ​​ցավով հիվանդի դեպքի հաշվետվություն:
Հիալուրոնաթթուն (HA) պրոտեոգլիկան է՝ գծային անիոնային պոլիսախարիդ 3, որը կազմված է գլյուկուրոնաթթվի և N-ացետիլգլյուկոզամինի կրկնվող միավորներից։Այն բնականաբար առկա է մաշկի արտաբջջային մատրիցում (ECM) (56%), 4 շարակցական հյուսվածքում, էպիթելային և նյարդային հյուսվածքում:4,5 Առողջ հյուսվածքներում նրա մոլեկուլային քաշը կազմում է 5-ից 10 միլիոն դալտոն (Da)4:
Cross-linked HA-ն առևտրային կոսմետիկ միջոց է, որը հաստատվել է FDA-ի կողմից:Այն վաճառվում է Juvéderm6 (արտադրված է Allergan ընկերության կողմից, HA պարունակությունը 22-26 մգ/մլ, մոլեկուլային քաշը՝ 2,5 միլիոն դալտոն)6 և Restylane7 (արտադրող՝ Galderma), իսկ HA պարունակությունը 20 մգ/մլիլիտր է, մոլեկուլային քաշը՝ 1 միլիոն Դալթոն.8 Թեև HA-ի բնական ոչ խաչաձև ձևը հեղուկ է և մետաբոլիզացվում է մեկ օրվա ընթացքում, HA-ի մոլեկուլային խաչաձև կապերը միավորում են նրա առանձին պոլիմերային շղթաները և ձևավորում են վիսկոէլաստիկ հիդրոգել, ուստի ծառայության ժամկետը (6-ից 12 ամիս) և խոնավության կլանման կարողությունը: կարող է կլանել իր քաշից 1000 անգամ ավելի ջուր:5
60-ամյա մի տղամարդ եկավ մեր գրասենյակ 2016 թվականի ապրիլին: C3-C4 և C4-C5 հետին արգանդի վզիկի դեկոմպրեսիա, հետին միաձուլում, տեղային ավտոտրանսպլանտացիա և հետին հատվածային ներքին ֆիքսացիա ստանալուց հետո պարանոցը շարունակվեց և ձեռքի երկկողմանի ցավ:Որակի պտուտակներ C3, C4 և C5-ում:Նրա պարանոցի վնասվածքը տեղի է ունեցել 2015 թվականի ապրիլին, երբ նա աշխատանքի ժամանակ հետ է ընկել, երբ գլխով հարվածել է պարանոցին և զգաց, որ պարանոցը թակում է։
Վիրահատությունից հետո նրա ցավն ու թմրածությունը գնալով ավելի ու ավելի լուրջ էին դառնում, ձեռքերի և պարանոցի հետևի մասում անընդհատ ուժեղ այրվող ցավեր էին (Նկար 1):Նրա պարանոցի ծալման ժամանակ վզից և ողնաշարից ուժեղ էլեկտրական ցնցումներ են տարածվել դեպի վերին և ստորին վերջույթներ:Աջ կողքի վրա պառկելիս ձեռքերի թմրությունն ամենաուժեղն է։
Համակարգչային տոմոգրաֆիայի (CT) միելոգրաֆիայի և ռադիոգրաֆիայի (CR) թեստերը կատարելուց հետո C5-C6 և C6-C7-ում հայտնաբերվել են արգանդի վզիկի սեգմենտային ախտահարումներ, որոնք կաջակցեն ձեռքերի շարունակական ցավին և պարանոցի ճկման երբեմն մեխանիկական բնույթին (այսինքն. երկրորդական նյարդային և ողնաշարի ցավային վիճակներ և սուր C6-C7 ռադիկուլոպաթիա):
Հատուկ վնասվածքները ազդում են երկկողմանի նյարդային արմատների և առջևի հարակից ողնուղեղի հատվածների վրա, ներառյալ.
Ողնաշարի վիրաբույժն ընդունեց խորհրդատվությունը, բայց զգաց, որ այլ վիրահատության համար առաջարկելու ոչինչ չկա։
2016 թվականի ապրիլի վերջին հիվանդի աջ ձեռքը ստացել է Restylane (0,15 մլ) բուժում:Ներարկումն իրականացվում է 20 տրամաչափի ասեղով պորտի տեղադրմամբ, այնուհետև բութ ծայրով 27 տրամաչափի միկրոկանուլա (DermaSculpt) տեղադրելու միջոցով:Համեմատության համար, ձախ ձեռքը մշակվել է 2% մաքուր լիդոկաինի (2 մլ) և 0,25% մաքուր բուպիվակաինի (4 մլ) խառնուրդով:Մեկ տեղում դոզան 1,0-ից 1,5 մլ է:(Այս գործընթացի վերաբերյալ քայլ առ քայլ հրահանգների համար տե՛ս կողագոտին:) 9
Որոշ փոփոխություններով ներարկման մեթոդը նման է սովորական նյարդային բլոկին միջին նյարդի (MN), ulnar նյարդի (UN) և մակերեսային ճառագայթային նյարդի (SRN) մակարդակում անատոմիական մակարդակում:Սնաֆ տուփ - ձեռքի եռանկյուն հատված, որը ձևավորվում է բթամատի և միջնամատի միջև:Վիրահատությունից քսանչորս ժամ անց հիվանդը աջ ձեռքի չորրորդ և հինգերորդ մատների ափերում անընդհատ թմրություն է հայտնաբերել, բայց ոչ ցավ:Առաջին, երկրորդ և երրորդ մատների թմրածության մեծ մասն անհետացել է, բայց մատների ծայրերում դեռ ցավ կա։Ցավի միավորը՝ 4-ից 5):Ձեռքի հետեւի այրվածքն ամբողջությամբ մարել է։Ընդհանուր առմամբ, նա զգացել է 75% բարելավում:
4 ամսականում հիվանդը նկատել է, որ աջ ձեռքի ցավը դեռ բարելավվել է 75%-ից 85%-ով, իսկ 1-ին և 2-րդ մատների կողային թմրությունը՝ տանելի։Անբարենպաստ ռեակցիաներ կամ ազդեցություններ չկան:Նշում. Ձախ ձեռքի տեղային անզգայացումից ցանկացած թեթևացում վերացավ վիրահատությունից 1 շաբաթ անց, և նրա ցավը վերադարձավ այդ ձեռքի բազային մակարդակին:Հետաքրքիր է, որ հիվանդը նկատեց, որ թեև տեղային անզգայացնող միջոցի ներարկումից հետո ձախ ձեռքի վերին մասում այրվող ցավն ու թմրությունը թուլացել էին, այն փոխարինվել էր շատ տհաճ և նյարդայնացնող թմրածությամբ:
Ինչպես արդեն նշվել է, հիվանդը հայտնել է, որ XL-NMA ստանալուց հետո աջ ձեռքի նեյրոպաթիկ ցավը զգալիորեն բարելավվել է:Հիվանդը կրկին այցելեց 2016 թվականի օգոստոսի վերջին, երբ նա հայտնեց, որ բարելավումը սկսեց նվազել 2016 թվականի հուլիսի վերջին: Նա առաջարկեց ուժեղացված XL-NMA միջամտություն աջ ձեռքի համար, ինչպես նաև XL-NMA բուժում ձախ ձեռքի և արգանդի վզիկի համար: -brachial area- երկկողմանի, պրոքսիմալ ուսի, C4 տարածքի և C5-C6 մակարդակի:
Հիվանդը կրկին այցելել է 2016թ. հոկտեմբերի կեսերին: Նա հայտնել է, որ 2016թ.-ի օգոստոսին կատարված միջամտությունից հետո բոլոր ցավոտ հատվածներում նրա այրվող ցավը պահպանվել է և ամբողջությամբ մեղմվել:Նրա հիմնական գանգատներն են՝ ձանձրալի/ուժեղ ցավը ձեռքի ափի և հետևի մակերեսին (տարբեր ցավերի սենսացիաներ.Լարվածությունը պայմանավորված էր նրա արգանդի վզիկի ողնաշարի նյարդային արմատների վնասմամբ, որոնք ներգրավված էին ձեռքի բոլոր 3 հիմնական նյարդերը (SRN, MN և UN) կազմող մանրաթելերը:
Հիվանդը նկատեց արգանդի վզիկի ողնաշարի պտտվող շարժման տիրույթի (ROM) 50%-ով ավելացում և 50%-ով կրճատում արգանդի վզիկի և ձեռքի ցավի C5-C6 և C4 պրոքսիմալ ուսի շրջանում:Նա առաջարկեց XL-NMA-ի երկկողմանի MN-ի և SRN-ի մեծացում- ՄԱԿ-ը և պարանոց-բրախիալ հատվածը մնացին բարելավված առանց բուժման:
Աղյուսակ 1-ն ամփոփում է առաջարկվող գործողության բազմագործոն մեխանիզմը:Դրանք դասակարգվում են ըստ իրենց մոտիկության ժամանակի փոփոխվող հակացրտահարության հետ՝ սկսած ամենաուղղակի ազդեցությունից ներարկումից հետո առաջին 10 րոպեի ընթացքում մինչև տեւական և երկարատև թեթևացում, որը նկատվում է որոշ դեպքերում մեկ տարի կամ ավելի:
CL-HA-ն հանդես է գալիս որպես ֆիզիկական պաշտպանիչ պատնեշ՝ ձևավորելով խցիկ՝ թուլացնելով ինքնաբուխ գործունեության ակտիվացումը C մանրաթելում և Remak փաթեթային աֆերենտներում, ինչպես նաև ցանկացած աննորմալ ցավազրկող էֆապս:10 CL-HA-ի պոլիանիոնային բնույթի պատճառով նրա խոշոր մոլեկուլները (500 MDA-ից 100 GDa) կարող են ամբողջությամբ ապաբևեռացնել գործողության պոտենցիալը՝ իր բացասական լիցքի մեծության պատճառով և կանխել ցանկացած ազդանշանի փոխանցում:LMW/HMW անհամապատասխանության ուղղումը հանգեցնում է TNFα-ով խթանված գեն 6-ի սպիտակուցի կարգավորման տարածքի բորբոքմանը:Սա կայունացնում և վերականգնում է իմունային նյարդային խաչասերման խանգարումը արտաբջջային նյարդային մատրիցայի մակարդակում և հիմնականում կանխում է այն գործոնները, որոնք, ենթադրաբար, առաջացնում են քրոնիկական ցավ:11-14
Ըստ էության, արտաբջջային նյարդային մատրիցայի (ECNM) վնասվածքից կամ վնասվածքից հետո կլինի ակնհայտ կլինիկական բորբոքման սկզբնական սուր փուլ, որն ուղեկցվում է հյուսվածքների այտուցմամբ և Aδ և C մանրաթելային նոսիցեպտորների ակտիվացմամբ:Այնուամենայնիվ, երբ այս վիճակը դառնում է խրոնիկ, հյուսվածքների բորբոքումն ու իմունային նյարդերի հետ կապված խոսակցությունները կդառնան համառ, բայց ենթկլինիկական:Քրոնիկացումը տեղի կունենա նորից մուտքի և դրական արձագանքի հանգույցի միջոցով՝ դրանով իսկ պահպանելով և պահպանելով պրոբորբոքային, նախացավային վիճակը և կանխելով մուտքը ապաքինման և վերականգնման փուլ (Աղյուսակ 2):LMW/HMW-HA անհամապատասխանության պատճառով այն կարող է լինել ինքնուրույն, ինչը կարող է լինել CD44/CD168 (RHAMM) գենի շեղումների արդյունք:
Այս պահին CL-HA-ի ներարկումը կարող է շտկել LMW/HMW-HA անհամապատասխանությունը և առաջացնել շրջանառության ընդհատում՝ թույլ տալով ինտերլեյկին (IL)-1β-ին և TNFα-ին հրահրել TSG-6-ը՝ կարգավորելու բորբոքումը, կարգավորելով և ներքև կարգավորելով LMW-ը: HA և CD44:Սա այնուհետև թույլ է տալիս նորմալ առաջընթաց անցնել դեպի ECNM հակաբորբոքային և անալգետիկ փուլ, քանի որ CD44-ը և RHAMM-ը (CD168) այժմ կարողանում են ճիշտ փոխազդել HMW-HA-ի հետ:Այս մեխանիզմը հասկանալու համար տե՛ս Աղյուսակ 2-ը, որը ցույց է տալիս ցիտոկինային կասկադը և նեյրոիմունոլոգիան՝ կապված ECNM վնասվածքի հետ:
Ամփոփելով, CL-HA-ն կարելի է համարել որպես HA-ի գերհսկա Դալթոնյան ձև:Հետևաբար, այն բազմիցս ուժեղացրել և պահպանել է մարմնի HMW-HA վերականգնման և բուժիչ մոլեկուլային կենսաբանության ստանդարտ գործառույթները, ներառյալ.
Գործընկերներիս հետ այս դեպքի մասին զեկույցը քննարկելիս ինձ հաճախ էին հարցնում. «Բայց ինչպե՞ս է ազդեցությունը փոխվում պարանոցի վնասվածքից հեռու ծայրամասային բուժման մեջ»:Այս դեպքում յուրաքանչյուր CR և CT myelography-ի հայտնի վնասվածքները ճանաչում են ողնուղեղի C5-C6 և C6-C7 հատվածների մակարդակով (համապատասխանաբար C6 և C7 նյարդային արմատներ):Այս վնասվածքները վնասում են նյարդային արմատը և ողնուղեղի առջևի մասը, ուստի դրանք ճառագայթային նյարդային արմատի և ողնուղեղի հայտնի աղբյուրի մոտ մասն են կազմում (այսինքն՝ C5, C6, C7, C8, T1):Եվ, իհարկե, նրանք կաջակցեն ձեռքերի հետևի մշտական ​​այրվող ցավին։Այնուամենայնիվ, սա ավելի լավ հասկանալու համար պետք է դիտարկել ներգնա մուտքի հայեցակարգը:16
Աֆերենտային նեվրալգիան պարզապես «…Չնայած մարմնի մասի արտաքին վնասակար գրգռիչների (հիպոալգեզիա կամ ցավազրկում) նվազման կամ անզգայունության, ծանր ինքնաբուխ ցավը վնասվածքի մարմնի հեռավոր մասում»:16 Այն կարող է առաջանալ նյարդային համակարգի՝ ինչպես կենտրոնական, այնպես էլ ծայրամասային, ներառյալ ուղեղի, ողնուղեղի և ծայրամասային նյարդերի ցանկացած վնասման հետևանքով:Ենթադրվում է, որ աֆերենտ նյարդը պայմանավորված է ծայրամասից դեպի ուղեղ տեղեկատվության կորստով:Ավելի կոնկրետ, կա ընդհատում աֆերենտային զգայական տեղեկատվության մեջ, որը հասնում է կեղև՝ սպինոթալամիկ տրակտով:Այս փաթեթի տիրույթը ներառում է ցավի փոխանցումը կամ թալամուսին կենտրոնացված ցավազրկող մուտքը:Թեև ճշգրիտ մեխանիզմը դեռևս վատ է հասկացվում, մոդելը շատ հարմար է ստեղծված իրավիճակի համար (այսինքն՝ այս նյարդային արմատները և ողնուղեղի հատվածները ամբողջությամբ չեն տարբերվում ճառագայթային նյարդից):
Հետևաբար, կիրառելով այն հիվանդի ձեռքի հետևի այրվող ցավի վրա, ըստ Աղյուսակ 1-ի 3 մեխանիզմի, վնասվածքը պետք է առաջանա ցիտոկինային կասկադի պրոբորբոքային, նախավնասակար վիճակը (Աղյուսակ 2):Դա տեղի կունենա ախտահարված նյարդային արմատների և ողնուղեղի հատվածների ֆիզիկական վնասից:Այնուամենայնիվ, քանի որ ECNM-ը շարունակական և ցրված նեյրոիմունային էություն է, որը շրջապատում է բոլոր նյարդային կառույցները (այսինքն, այն մի ամբողջություն է), ախտահարված C6 և C7 նյարդային արմատների և ողնուղեղի հատվածների ազդակիր զգայական նեյրոնները շարունակական են, իսկ վերջույթների և նեյրոիմունային շփումը շարունակական են: երկու ձեռքերի հետևի մասում:
Հետևաբար, հեռավորության վրա հասցված վնասը, ըստ էության, հեռավորության վրա պրոքսիմալ ECNM-ի տարօրինակ ազդեցության արդյունքն է:15 Սա կհանգեցնի CD44-ի, CD168-ի (RHAMM) հայտնաբերելու HATΔ-ին և ազատելու IL-1β, IL-6 և TNFα բորբոքային ցիտոկինները, որոնք ակտիվացնում և պահպանում են հեռավոր C մանրաթելերի և Aδ nociceptors-ի ակտիվացումը, երբ անհրաժեշտ է (աղյուսակ 2, #3): .Դիստալ SRN-ի շուրջ ECNM-ի վնասով, XL-NMA-ն այժմ կարող է հաջողությամբ օգտագործվել in situ միջամտության համար՝ հասնելու CL-HA LMW/HMW-HA անհամապատասխանության ուղղման և ICAM-1 (CD54) բորբոքման կարգավորման (Աղյուսակ 2, # 3-): # 5 ցիկլ):
Այնուամենայնիվ, իսկապես ուրախալի է հուսալիորեն երկարատև թեթևացում ստանալ ծանր և համառ ախտանիշներից անվտանգ և համեմատաբար նվազագույն ինվազիվ բուժման միջոցով:Տեխնիկան սովորաբար հեշտ է կատարել, և ամենադժվար կողմը կարող է լինել զգայական նյարդերի, նեյրոնային ցանցերի և թիրախի շուրջ ներարկվող նյութի նույնականացումը:Այնուամենայնիվ, ընդհանուր կլինիկական դրսևորումների վրա հիմնված տեխնոլոգիայի ստանդարտացման դեպքում դա դժվար չէ: